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사고는 왜 반복되는가

반복되는 사고

안전위생활동의 접근 방법

일본 산업계에서는 연간 1,030여 명의 근로자가 산업 재해로 목숨을 잃고 있다. 인간이 생활하면서 가장 흔히 겪는 교통사고로는 연간 100만 명 이상의 사상자가 나오고, 연간 4,000명이 넘는 사람들이 죽어가고 있다. 2000년까지는 증가했지만, 2001년 처음으로 감소하기 시작한 것은 매우 기쁜 일이다.

사고를 당했을 때 "운이 나빴다, 어쩔 수 없었다"라고 결론을 내리거나, 한발 나아간다 하더라도 겨우 "누가 책임을 질 것인가"에 대한 추궁으로 1건 해결하려는 경우가 많다. 특히 교통사고가 일어나면 교통이 정체된 상황에서 사고 조사를 하게 된다. 그렇기 때문에 이후 책임 소재를 분명하게 하기 위한 최소한의 증거 자료를 확보하는 것이 고작이다. 본래 범죄 수사를 담당하던 경찰관이 사고조사를 담당하기 때문에 피해가 발생한 이상 그 책임이 누구에게 있는지 추궁하는 것이 주안이 되는 것은 피할 수 없다.

따라서 "왜 일어났는가?"라는 관점에서는 사고 조사가 충분하지 않은 경향이 있다. 사고라는 실패에서 교훈을 얻고, 재발을 방지하는 자료로는 활용하기 어렵다. 그래서 비슷한 사고가 매번 반복되는 것이다. 2002년 일본 연간 출생자 수가 115.6만 명으로 감소했다는 보도가 있었다. 하지만 그 숫자를 웃도는 수의 사람들이 매년 교통사고로 부상당하고 있다. 이 현실을 어떻게든 개선하지 않으면 안 된다.

또한 이 책을 집필하고 있는 동안에도 다음과 같은 대형사고가 계속 발생하고 있을 것으로, 사고가 어떻게 처리되고 있는지 주목해야 한다.

한국의 지하철 화재 사고

2003년 2월 18일 9시 52분경, 대구 지하철 1호선 중앙로역 전철 내에서 한 남성의 방화로 인해 열차에 불이 났다. 열차 안은 순식간에 연기가 가득 차서 패닉 상태가 되었다. 또 대구역 방향에서 들어와 반대편 선로에 정차한 열차로 불이 옮겨붙으면서 다수의 사상자가 발생했다. 처음에는 사망자와 행방불명자가 120명으로 보도되었지만, 시간이 경과하면서 그 수가 점점 늘어나 추정 사망자가 200명에 이르고 다수의 부상자가 발생했다고 보도되었다.

이 사고는 가연성의 액체와 라이터를 가진 남성에 의한 방화로 인해 열차가 화염에 휩싸인 사건이다. 한 가지 궁금한 점은 어떻게 그처럼 쉽게 열차에 불이 붙을 수 있었느냐는 것이다. 금속제의 열차가 종이처럼 타는 것을 이해할 수 없기 때문이다. 동절기에 건조한 공기가 큰 요인이었을 것으로 생각되지만, 만약 경량화나 경제성에 지나치게 집중한 나머지 안전성이 무시되었다면 깊이 반성해야만 한다. 왜냐하면 승객의 생명은 무엇보다 중요한 것이기 때문이다.

다음으로 지하철역의 구조 문제이다. 화재가 발생한 경우의 배연 기능은 물론, 긴급 사태가 발생했을 경우에 대비하여 대피로의 구조나 조명에 관한 배려가 고려되었는가 하는 것이다. 가장 이상하다고 생각한 것은 긴급 시에 통제 불능이 된 열차 종합사령실 담당자의 판단과 행동이다. 모니터 화면을 통해 현장의 상황을 알고 있으면서 왜 관계자에게 연락하지 않았던 걸까? 전철 기관사에게 적절한 지시를 내리지 못한 이유가 뭘까? 기관사와 사령실 간에 권력의 차가 있어 바람직하지 않은 권위 의식이 존재했던 것은 아닐까?

또 반대쪽 선로에 들어온 열차 기관사가 적절한 행동을 할 수 없었던 이유가 뭘까? 자격을 관리하는 목적은 긴급 훈련을 반복 실시하고, 어떠한 상황에서도 정확한 승객 유도나 열차 조작을 가능하게 하는 것이다. 적어도 긴급 사태가 발생할 때를 대비해서 적절한 순서를 매뉴얼화하여 언제라도 활용 가능하도록 준비해두는 것이 공공 교통 서비스에 종사하는 직원의 기능 관리가 아닐까? 이것이 거대한 시스템을 운용하는 조직에 필요한 위기관리의 기본인 것이다.

이 사고 처리의 과정을 신문 등을 통해 접한 후 크게 절망한 것은 필자만은 아닐 것이다. 대략 사고가 있고 일주일 후인 2월 24일, 신문에서 기관사 등 일곱 명 체포라는 제목의 기사가 났다. 반대편 선로로 들어온 열차 기관사와 열차 사령실장, 그 외 공사 측 관리자를 체포했다는 보도였다. 사고가 일어나고 피해자가 나오면, 먼저 범인을 찾아 사고의 결과에 상응하는 처벌을 내리는 사고 패턴에 위험성마저 느꼈다. 재발 방지를 진정으로 우선한다면 사실 관계를 충분히 조사하여 표면에 나타난 현상뿐만 아니라 배후에 잠재된 유발 요인을 가급적 많이 파악하고, 그것들을 개선하려는 노력을 다하는 것이 처벌을 위한 수사보다도 우선해야 하지 않을까 생각한다.

그럼 어떻게 하면 개선이 가능할까? 바로 긴급 시에 패닉 상태에 빠져도 최소한의 조작이 가능하도록 준비하는 것이다. 긴급 처리 매뉴얼을 준비해서 가까운 곳에 비치해두는 것만으로도 어느 정도는 개선할 수 있다. 무엇보다 긴급 사태에서도 패닉에 빠지지 않게끔 평소에 훈련을 계속 실시하는 것이 필요하다. 또한 이러한 훈련을 개개인만의 과제로 여길 것이 아니라, 관계자 전원의 팀워크로 수행 가능한 체제를 구축하는 것이 중요하다.

그러기 위해서는 사고의 사실 관계를 정확히 파악하는 것과 함께 왜 적절히 대처할 수 없었는지를 깊이 연구하지 않으면 효과적인 대책을 만들어낼 수 없다. 이 대구 지하철 화재 참사는 재발 방지 대책을 아주 신속하고 확실하게 만들어낼 필요가 있다는 것을 보여주는 좋은 사례라고 생각한다. 관계자들에 대한 책임 추궁과 처벌로 안이하게 1건 낙착시키려 하지 않고, 지하철이라는 특수한 환경에서 발생하는 재해를 해결하는 것을 목표로 조사해야 한다. 그 결과도 과학적으로 분석해서 효과적인 대책을 마련할 수 있기를 기대한다.

항공교통 관제시스템의 컴퓨터 고장

2003년 3월 1일, 사이타마 현 도코로자와 시에 있는 도쿄항공교통관제부에서 전국의 비행 계획 데이터를 일괄처리하는 컴퓨터 시스템이 고장났다. 이는 일본 항공교통에 큰 혼란을 야기했다. 국토교통성의 조사에 따르면 3월 1일 미명, 도쿄항공 교통관제부는 비행정보처리시스템 안에 있는, 방위청과 비행계획 데이터를 공유하는 프로그램을 변경했다. 그 당시에는 아무런 문제가 일어나지 않았지만, 오전 7시 통계처리용 프로그램이 작동하기 시작한 직후에 컴퓨터가 다운된 것이다. 국토교통성은 프로그램 변경 시에 충분히 체크했는지 등을 조사하면서 재발 방지 대책을 검토하기 시작했다.

이 FDP는 1998년 1월, 프로그램 오류로 인해 두 시스템 모두 다운되었다. 이 영향으로 운행 시간의 혼란이 종일 계속되었으며, 192편의 비행기가 결항되었다. 또한 1,324편의 최대 6시간 50분이나 지연되는 사태가 발행했고, 전국 공항에서 승객의 발이 묶였다. 3월 12일 국토교통성은 항공교통관제부의 비행정보처리시스템의 컴퓨터 오류를 조사한 결과를 발표했다. 그에 따르면 FDP 내의 기존 프로그램의 문제, 사전 체크의 불충분 등을 이유로 꼽았다.

FDP 시스템은 일본전기에 개발을 위탁한 것으로, NEC는 1월 말에 공통 데이터 처리 프로그램의 오류를 파악했지만 "그 오류가 치명적인 문제를 불러일으킬 것이라 생각하지 않았기" 때문에 국토교통성에는 보고하지 않았다. 한편 국토교통성 역시 2월에 FDP의 예측 시스템에서 프로그램 사전 체크를 실시했으나 24시간 점검은 실시하지 않았다. 만약 이때 점검을 확실하게 진행했다면 이 오류는 사전에 충분히 발견할 수 있었다고 한다.

시스템이 복잡해지고 기능이 다양해질수록 문제 발생 시 충격이 크기 마련이다. 그 때문에 이중 삼중으로 백업 시스템을 준비하는 것이다. 이것은 정보의 여유도로서 제트여객기 설계상의 기본적인 사고방식이다. 최신 시스템을 갖춰도 그것을 바르게 운용하지 않으면 아무런 의미가 없기 때문이다. 그러한 시스템 에러를 일으키는 배후에 어떠한 잠재 요인이 있는지 탐구하지 않는 한 재발 방지 대책은 만들 수 없다. 조직의 입장이나 체면이 아닌 사고의 사실 관계를 정확하게 파악하고 과학적으로 분석하는 것은, 복잡해지고 거대해진 시스템을 더욱 안전하고 효율적으로 운용하는 데 필요하다.

휴먼에러란

사고발생현상은 고의에 의해 일어나는 경우는 적고, 주로 과오(에러) 때문이라고 할 수 있다. 여기서 "에러란 무엇인가?"를 명확히 할 필요가 있다.

에러의 정의

일부 휴먼팩터연구소는 "휴먼에러란 의도하지는 않았지만 달성하려고 한 목표로부터 일탈하고 마는, 기대에 반한 인간의 행동이다"라고 정의하고 있다.

행위자는 바라는 대로의 결과를 기대하고 최선을 다하는 것을 전제로 한다. 에러는 기대하는 대로 성과를 얻지 못한 것이다. 즉, 일상생활에서 매일 체험하고 있는 매우 자연스러운 행동으로, 누구라도 이해할 수 있는 현상이다. 여기서 당사자에게 "똑바로 하세요!", "더 열심히 하세요!"라며 정신적인 주의를 주더라도 전혀 효과가 없다는 것을 알 수 있다. 원래 인간의 뇌에는 에러 모드가 존재하지 않는다고 전해진다. 뇌는 항상 주어진 환경에서 최선의 결과를 내도록 디자인되었다. 그래서 능력에 비하면 쉬운 일을 하려고 시도할 때 실력을 발휘하기 마련이다. 역으로 능력 이상의 성과를 기대해도 쉽게 이룰 수 없다.

접대 골프에서 고객을 큰 차이로 이겨버린 엄청난 실책을 범한 체험담이 그것을 말해준다. 아울러 공부를 열심히 하지 않은 수험생이 몇 번씩 시험에 응시해도 합격할 수 없는 것은 실력 이상의 성과를 바라고, 기대치도 높기 때문이다. 자신의 뇌를 생각대로 컨트롤할 수 없다면 어떻게 에러를 줄일 수 있을까? 대책은 하나다. 에러를 유도하는 배경 요인을 밝힌 뒤 그것을 제거하는 것이다. 무엇보다도 에러는 배경 요인에 의해 유발되는 것이라고 생각하는 것이 그 출발점이다.

가랑비가 내리는 심야에 새로 장만한 승용차를 운전하고 내려가던 중, 내리막길 커브에서 핸들을 너무 틀어 중앙선을 침범해 마주오던 차와 충돌한 사례를 다시 생각해보자. 핸들을 너무 돌리고 말았다라는 것은 중대한 에러다. 그러나 그 배경에는 앞에서 검토한 것처럼 에러를 유발한 배경 요인이 다수 잠재해 있을 것이다. 심야 운전이었기 때문에 피곤해서 졸았고, 비 때문에 전방 시야가 나쁘고, 더구나 도로에서 미끄러지기 쉬웠고, 아직 새 차에 적응하지 못했을 뿐만 아니라 차의 성능이 너무 좋아서 과속했고, 도로가 내리막에다 급커브였다.

또한 좀 더 조사해보니 운전사가 밤 늦게까지 잔업을 했기 때문에 평소 이용하던 도로대신 지름길을 선택해서 달렸다. 마주 오는 차가 헤드라이트를 상향으로 한 채로 달려왔기 때문에 운전사의 눈이 부셨다 같은 사고 요인도 명확하게 드러난다. 이처럼 발생한 사고를 충분히 조사하고 객관적으로 분석하면 에러를 유발한 배경요인이 점점 명확해진다. 이와 같은 배경요인을 제거함으로써 비로소 동일한 사고가 재발하는 것을 방지할 수 있다.

휴먼팩터 분석

지금, 왜 휴먼팩터 분석이 필요한가

안전 관리 사이클에서 가장 중요한 것은 현상의 과학적 분석이다. 특히, 휴먼팩터 분석이 가장 필요하다. 사고나 사건이 발생한 경우 물리적인 형태나 흔적은 남지만, 휴먼팩터에 관한 문제점이나 사실은 전혀 남지 않기 때문이다. 따라서 당사자나 관계자의 기억이나 증언에 대한 사실 정보가 필요하다. 또한 사고 후 남은 물리적 사실과 계속 대조하여 확인하고, 발생한 사실을 정리하여 배후요인을 분석하는 자료로 활용한다.

지금까지 살펴본 것처럼 표면적인 당사자의 에러에는 많은 배후요인이 잠재되어있다. 따라서 무엇이 언제 누구에 의해 일어났는가?뿐만 아니라, 왜 일어났는가?를 분석하지 않으면 배후 요인을 밝힐 수 없다. 또한 재발 방지 대책을 마련하는 단계에서는 에러의 당사자가 어떤 행위를 했는지와, 그 에러를 유발한 많은 배후 요인을 제거할 만한 구체적인 방책을 이끌어내지 않으면 안 된다.

사실 관계를 파악하고 그 배후 요인을 찾아낼 때는 그 배후에 잠재해 있던 배후 요인까지 규명해야 한다. 일어난 사실을 파악하는 것은 일반적인 행동, 조작, 판단 등에서 벗어난 상황을 정확하게 알아내는 것이다. 에러의 본질이기도 한 의도하지 않은 결과가 어디까지 일어났는지, 그것이 어떤 영향을 미치고 있는지, 그리고 어떠한 흐름 속에서 보다 더 커다란 문제로 발전하고 있는지를 상세하게 규명해가는 것이다. 이와 같이 표면화된 사실뿐만 아니라 그 배후에 잠재하고 있는 배후 요인을 중심으로 인간의 능력이나 한계, 기본적 특성이라는 관점에서 분석해가는 기법을 휴먼팩터 분석이라고 한다.

VTA의 기본적 사고

VTA는 휴먼팩터와 관련된 사고나 사건을 분석하는 기법으로, 다음과 같은 기본적인 아이디어에 따라 성립되었다.

VTA의 기본 사상

- 휴먼팩터의 관전에서 사고나 사건을 분석하기 위해서는 인간행동의 흐름 분석 과정을 중심으로 접근한다.

- 작업이 평소대로 진행되면 사고는 일어나지 않는다고 생각하고, 평소 상황에서 벗어난 조작이나 판단, 그 결과인 상태를 시간축에 따라 분석한다.

- 관계자 책임 추궁이 아니라 대책지향형의 기법을 취한다.

- 기법의 간이성을 중시하고, 과거에 일어났던 사고 사례나 방대한 데이터의 공통점에 의존하지 않고, 현장에서 드물게 발생한 사고나 사건을 독자가 분석한다.

- 인간 행동의 배후에 잠재하고 있는 에러 유발 요인과, 그것들이 사고로 이어지는 상황의 흐름을 탐구한다.

- 현장의 직무 내용을 숙지한 요원이 여러 분석자들이 논의하고 다각도로 분석한다.

- FTA를 근간으로 한 분석에는 추정 요인을 포함하지 않고, 오류에 이르는 사실만을 분석 대상으로 한다.

- 분석 결과는 어디까지나 정성적으로 취급하는 것을 전제로 하며, 정량화는 고려하지 않는다.

- 트리에는 And Gate만 적용하고, OR Gate는 사용하지 않는다.

휴먼팩터 분석 순서

베리에이션 트리를 활용한 휴먼팩터 분석 순서를 정리해보자. 먼저, 사고나 사건 발생 시 사고에 휴먼팩터가 관여하고 있는지를 확인하기 위한 식별을 한다. 휴먼팩터가 관여하고 있다면 트리를 그리기 위해 발생 경위를 조사하고 변동 요인(노드)를 추출한다. 트리가 그려지면 트리를 검증하고, 문제점의 분석 식별을 실시한다. 즉, 배제 노드 및 브레이크를 검토한다.

다음으로 배제 노드나 브레이크의 배후 요인을 M-SHEL 모델이나 Why Why 분석을 활용하여 검토한 후 효과적인 대책을 이끌어낸다.

안전 문화 이루기

안전 문화란

안전 문화라는 말이 일반적으로 사용된 것은 그리 오래되지 않았다. 1986년 4월, 옛 소련에서 체르노빌 원자력발전소 사고가 일어났을 때, 안전 대책을 검토하기 위해 전 세계 과학자가 모여 논의를 했다.

그 당시 일시적 대책이 아닌 근본적인 발본책을 검토하기로 했고, 이에 따라 "조직 전체를 생각하는 관점에서 개선하지 않으면 안 된다"는 것을 기본으로 정리한 것이 조직의 안전 문화이다. "안전 문화란 조직의 안전 문제가 누구에게나 보다 더 높은 우선도를 가지고 그 중요성에 따라 주의를 기울이는 것을 확인하는 것으로, 조직과 개인의 태도, 특징, 성질의 모음이다." 쉽게 정리하면 "안전 문화란 안전의 중요성에 대해서 습관이 되는 집단의 가치 판단의 레벨을 말하며, 그것을 규범으로 한 조직 전체의 행동 양식을 말한다"라고 할 수 있다.

1999년에 일어난 일련의 사고들 이후 일본 정부는 기술입국 일본의 신뢰성이 실추했다고 판단, 내각관방장관을 의장으로 하고 정부 각 성청의 국장급을 멤버로 한 사고재해방지안전대책회의를 소집하여 안전대책 긴급 검토를 실시했다. 2개월간의 토론 결과, 안전 문화의 창조를 중심으로 한 긴급 대책을 정리했다. 여기서는 리스크 매니지먼트 시스템 마련 및 위기관리 체제의 확립 등과 함께 초등교육에서의 안전 가치관 교육도 포함시켰다. 체르노빌 원자력 발전소 사고재해를 직접 경험하지 못한 당시 일본에서는 국제원자력자문위원회가 발표한 안전 문화의 고양에 깊은 관심을 나타내지 않았지만, 그래도 이때 처음으로 안전 문화에 주목했던 것이다.

안전한 기업에서 배운다

1802년 화약 사업으로 시작해 올해로 창립 213주년을 맞이한 듀폰사는 세계적인 안전 기업으로 알려져 있다.

듀폰사는 창업 이래 오랜 역사 속에서 일관된 안전 정책을 추진하고 있다. 2002년 10월, 일본경제신문사가 개최한 기업 경영 심포지엄에서 듀폰사의 찰스 홀리데이 회장은 「기업 영속성의 비결」이라는 제목의 강연에서 듀폰사의 기업 이념을 소개했다. "항상 지속가능한 성장을 목표로 고객과 인류에게 무엇이 중요한가를 생각하고, 환경을 배려한 사회적 책임을 다하면서 일하고 있다. 그중에서도 직원을 존중하는 문화가 중요하며, 안전도 업무의 일부라는 구호 아래 1811년에 대규모 안전 프로그램을 개시했다"고 전했다. 다음은 듀폰사의 기본 정신이다.

안전철학

우리는 안전과 환경 보전이 보장될 수 없다면 제품을 제조하고, 취급하고, 사용하고, 수송하고, 폐기하지 않는다.

안전의 사명

우리는 기기를 안전하게 운전하고, 환경을 보전하고, 우리의 직원이나 고객, 더 나아가 우리가 사업을 하고 있는 사회와 그 구성원들의 안전을 지키기 위하여 최고도의 기준을 확실하게 지키지 않으면 안 된다.

안전위생의 10원칙

- 모든 장애 및 직업병은 방지할 수 있다.

- 매니지먼트는 상해 및 직업명 방지를 직접 책임이 있다.

- 안전은 고용의 조건이다.

- 트레이닝은 직장의 안전을 확보하는 기본적 요소이다.

- 안전 감사를 실시하지 않으면 안 된다.

- 안전 ․ 위생상의 결함은 바로 개선하지 않으면 안 된다.

- 실제로 발생한 장해는 물론, 불안전 행동이나 장해로 이어진다고 생각하는 모든 것에 대해서도 조사하지 않으면 안 된다.

- 근무시간 외의 안전도 근무시간 내의 안전과 마찬가지로 중요하다.

- 건강을 유지하고 상해를 방지하는 것은 보람 있는 일이다.

- 사람은 안전과 건강 프로그램을 성공시키는 가장 결정적인 요소이다.

안전위생 방침

- 우리는 생산, 제품 개발, 시장 개발, 수송 활동에 있어서 모든 법률 및 법칙을 지킨다.

- 우리는 해당 업무의 법률적 요건 이상의 레벨에서 항상 재검토한다.

- 우리는 각 제품의 제조, 사용, 취급, 폐기와 관련하여 안전을 확인한다.

- 우리는 제품 또는 직장에서 취급하는 화학물질에 대해서 직원이나 사회 구성원들에게 공지한다.

- 이 방침을 세계에 적용한다.

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